Какие бывают мужские анализы?
Руководство ВОЗ по исследованию спермы (6-я ред.) разделяет оцениваемые показатели эякулята на три группы:
• базовое обследование (концентрация и общее количество сперматозоидов в эякуляте, их подвижность по четырем категориям A, B, C, D, оценка морфологии по строгим Тайгербергским критериям после окраски по Папаниколау, а также жизнеспособность при сниженной подвижности);
• расширенное обследование, включающее определение концентрации лейкоцитов и маркеров воспаления, АСАТ (MAR- и IBT-тесты для IgG и IgA), показателя множественных дефектов сперматозоидов, оценку фрагментации ДНК и анеуплоидии сперматозоидов, биохимических маркеров дополнительных половых желез (карнитин, альфа-гликозидаза, цинк, фруктоза, цитрат);
• углубленное обследование, включающие оценку ОС по продукции АФК (люминолзависимая хемилюминесценция), акросомной реакции (спонтанная и индуцированная) и конденсации хроматина (гистоны и протамины).
Все оцениваемые показатели качества спермы, фактически, одинаково важны для характеристики репродуктивной функции мужчины – бесплодия и привычного невынашивания беременности (из-за низкого качества сперматозоидов).
Разделение на группы обусловлено главным образом доступностью этих методов для практического здравоохранения: реализация «базового обследования» не требует специального оснащения ЛПУ, «расширенное обследование» основано на использовании доступных коммерческих наборов реагентов, «углубленное» - требует применения аналитических методов, специального оборудования и обученного высококвалифицированного персонала.
Протоколы выполнения указанных исследований подробно описаны в данном Руководстве ВОЗ, но ни для показателей базового обследований, ни, тем более, для методов расширенного и углубленного обследования, пока четко не определены границы «нормы». Это связано с тем, что все без исключения оцениваемые показатели качества эякулята распределены на непрерывной шкале, что затрудняет строгое дихотомическое деление на «фертильных и «бесплодных» по отношению к какому-либо пороговому значению. Каждый из оцениваемых маркеров вносит свой вклад в обеспечении репродуктивной функции, и итоговый прогноз зависит от интегральной характеристики в результате комплексной оценки многих параметров.
Кроме этого, Руководство ВОЗ констатирует наличие этнических и региональных особенностей показателей спермы и рекомендует внедрять их в клиническую практику. Руководства ВОЗ по исследованию спермы (6-я ред.).
Российские «Клинические рекомендации» МЗ рекомендуют опираться на отечественные данные при формулировке заключения по результатам исследования эякулята. Снижение показателей эякулята ниже референтных значений описывают специальными терминами: объема эякулята - «олигоспермия», концентрации и количества сперматозоидов - «олигозооспермия», подвижности – «астенозооспермия», доли нормальных форм – «тератозооспермия», отсутствие сперматозоидов – «азооспермия», увеличение концентрации спермальных лейкоцитов – «лейкоцитоспермия» (синоним «пиоспермия»).
Полезным маркером оценки вероятности спонтанного зачатия является расчетное число прогрессивно-подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ): при ЧППСЭ меньше 20 млн шансы на беременность значимо снижаются, при <5 млн беременность маловероятна. Если расширенный анализ спермы, включающий морфологические и функциональные параметры, нормальный, достаточно одного теста. Если результаты ненормальны по крайней мере в двух тестах, показано дальнейшее Андрологическое обследование. Гормональные исследования важны в определении причин, возможной тактики и контроля эффективности лечения пациентов с олигозооспермией и азооспермией. Гипогонадотропная форма - низкие ЛГ и/или ФСГ (<10% наблюдений), - имеет место при нарушении сперматогенеза вследствие секреторной недостаточности гипоталамуса и/или гипофиза, и легко поддается лечению заместительной гормонотерапией.
Гипергонадотропная форма - повышенные ЛГ и/или ФСГ (15-20% наблюдений), - отражает повреждение яичек вследствие генетических, или приобретенных факторов (орхит вирусной, хламидийной, туберкулезной или аутоиммунной этиологии, радиация, интоксикации), и практически не поддается терапии. Нормогонадотропная форма - ЛГ и ФСГ в диапазоне ~1-10 МЕ/л, - самая частая и полиэтиологичная форма мужского бесплодия.
Эффективность лечения данной формы определяется установлением патогенетического механизма снижения фертильности. Нормогонадотропная форма азооспермии до 20% случаев является следствием непроходимости семявыносящего тракта - обструкции. Концентрация тестостерона при мужском бесплодии в абсолютном большинстве случаев в норме, при гипергонадотропных формах часто повышена, не является ни причиной, ни предиктором эффективности лечения. Генетические исследования обязательны при снижении количества и отсутствии сперматозоидов. Исследование кариотипа – числа и структуры хромосом, обязательно при концентрации сперматозоидов меньше 10 млн\мл, оценка микроделеций Y-хромосомы (АЗФ-фактор \ англ. AZF) – при концентрации сперматозоидов меньше 5 млн\мл.
При отсутствии пальпируемых семявыносящих протоков (синдром CBAVD) обязательно исследование генов муковисцедоза/кистозного фиброза (англ. CFTR). Частота хромосомных аномалий увеличивается по мере усугубления тестикулярной недостаточности. У пациентов с количеством сперматозоидов <5 млн/мл уже в 10 раз выше частота (4%) преимущественно аутосомных структурных аномалий по сравнению с общей популяцией. Мужчины с необструктивной азооспермией (НОА \ англ. NOA) подвергаются наибольшему риску, особенно в отношении половых хромосомных аномалий (например, синдрома Клайнфельтера – наличия одной или больше лишних Х-хромосом).
Синдром Клайнфельтера является наиболее распространенной аномалией половых хромосом. Взрослые мужчины с синдромом Клайнфельтера обычно имеют маленькие плотные яички наряду с признаками первичного гипогонадизма с дефицитом тестостерона.
При этом могут иметь разный фенотип: высокие астенического телосложения, или, наоборот, низкорослые с избыточной массой тела; в редких случаях могут присутствовать более выраженные признаки и симптомы гипогонадизма, включая проблемы с сердцем и почками. У пациентов с олигозооспермией синдром Клайнфельтера может быть диагностирован в 2-3% случаях, при азооспермии - в 10-15%. Врожденное двустороннее отсутствие семявыводящих протоков (CBAVD), как проявление генетически детерминированного муковисцедоза/кистозного фиброза (англ. CFTR), является редкой причиной мужского фактора бесплодия, встречающегося у 1% бесплодных мужчин и до 6% мужчин с обструктивной азооспермией. Клинический диагноз отсутствия vasa легко пропустить, и все мужчины с азооспермией должны быть тщательно обследованы, чтобы исключить CBAVD, особенно те, у кого объем спермы < 1,0 мл и pH < 7,0. Микроделеции на Y-хромосоме в зависимости от размера утраченного фрагмента делят на AZFa, AZFb и AZFc: при AZFa и AZFb сперматозоиды отсутствуют и в эякуляте, и в яичке, при AZFc наблюдается олигозооспермия разной степени. Самая высокая частота Y-делеций встречается у мужчин с азооспермией (8-12%), за ними следуют мужчины с олигозооспермией (3-7%); делеции крайне редки при концентрации сперматозоидов >5 млн/мл (~0,7%). Использование набор праймеров для молекулярно-генетической диагностики позволяет обнаруживать >95% клинически значимых делеций Y-хромосомы.
В последние годы для установления причины мужского бесплодия и мужского фактора невынашивания беременности стали шире применять оценку кариотипа сперматозоидов с помощью фруоресцентного метода (англ. FISH). В норме не более 5% сперматозоидов могут иметь отклонения в числе хромосом. Обычно ограничиваются оценкой тех хромосом, которые являются причиной врожденных наследственных синдромов: 13, 18, 21, X и Y.
Число сперматозоидов с такими анеуплоидиями в норме не должно превышать 0,5%. Определение точечных мутаций и полиморфизмов разных генов, которые описаны в качестве причин (факторов риска) разных форм мужского бесплодия, пока остается методами научного исследования и не внедрены в широкую клиническую практику.
• базовое обследование (концентрация и общее количество сперматозоидов в эякуляте, их подвижность по четырем категориям A, B, C, D, оценка морфологии по строгим Тайгербергским критериям после окраски по Папаниколау, а также жизнеспособность при сниженной подвижности);
• расширенное обследование, включающее определение концентрации лейкоцитов и маркеров воспаления, АСАТ (MAR- и IBT-тесты для IgG и IgA), показателя множественных дефектов сперматозоидов, оценку фрагментации ДНК и анеуплоидии сперматозоидов, биохимических маркеров дополнительных половых желез (карнитин, альфа-гликозидаза, цинк, фруктоза, цитрат);
• углубленное обследование, включающие оценку ОС по продукции АФК (люминолзависимая хемилюминесценция), акросомной реакции (спонтанная и индуцированная) и конденсации хроматина (гистоны и протамины).
Все оцениваемые показатели качества спермы, фактически, одинаково важны для характеристики репродуктивной функции мужчины – бесплодия и привычного невынашивания беременности (из-за низкого качества сперматозоидов).
Разделение на группы обусловлено главным образом доступностью этих методов для практического здравоохранения: реализация «базового обследования» не требует специального оснащения ЛПУ, «расширенное обследование» основано на использовании доступных коммерческих наборов реагентов, «углубленное» - требует применения аналитических методов, специального оборудования и обученного высококвалифицированного персонала.
Протоколы выполнения указанных исследований подробно описаны в данном Руководстве ВОЗ, но ни для показателей базового обследований, ни, тем более, для методов расширенного и углубленного обследования, пока четко не определены границы «нормы». Это связано с тем, что все без исключения оцениваемые показатели качества эякулята распределены на непрерывной шкале, что затрудняет строгое дихотомическое деление на «фертильных и «бесплодных» по отношению к какому-либо пороговому значению. Каждый из оцениваемых маркеров вносит свой вклад в обеспечении репродуктивной функции, и итоговый прогноз зависит от интегральной характеристики в результате комплексной оценки многих параметров.
Кроме этого, Руководство ВОЗ констатирует наличие этнических и региональных особенностей показателей спермы и рекомендует внедрять их в клиническую практику. Руководства ВОЗ по исследованию спермы (6-я ред.).
Российские «Клинические рекомендации» МЗ рекомендуют опираться на отечественные данные при формулировке заключения по результатам исследования эякулята. Снижение показателей эякулята ниже референтных значений описывают специальными терминами: объема эякулята - «олигоспермия», концентрации и количества сперматозоидов - «олигозооспермия», подвижности – «астенозооспермия», доли нормальных форм – «тератозооспермия», отсутствие сперматозоидов – «азооспермия», увеличение концентрации спермальных лейкоцитов – «лейкоцитоспермия» (синоним «пиоспермия»).
Полезным маркером оценки вероятности спонтанного зачатия является расчетное число прогрессивно-подвижных сперматозоидов в эякуляте (ЧППСЭ): при ЧППСЭ меньше 20 млн шансы на беременность значимо снижаются, при <5 млн беременность маловероятна. Если расширенный анализ спермы, включающий морфологические и функциональные параметры, нормальный, достаточно одного теста. Если результаты ненормальны по крайней мере в двух тестах, показано дальнейшее Андрологическое обследование. Гормональные исследования важны в определении причин, возможной тактики и контроля эффективности лечения пациентов с олигозооспермией и азооспермией. Гипогонадотропная форма - низкие ЛГ и/или ФСГ (<10% наблюдений), - имеет место при нарушении сперматогенеза вследствие секреторной недостаточности гипоталамуса и/или гипофиза, и легко поддается лечению заместительной гормонотерапией.
Гипергонадотропная форма - повышенные ЛГ и/или ФСГ (15-20% наблюдений), - отражает повреждение яичек вследствие генетических, или приобретенных факторов (орхит вирусной, хламидийной, туберкулезной или аутоиммунной этиологии, радиация, интоксикации), и практически не поддается терапии. Нормогонадотропная форма - ЛГ и ФСГ в диапазоне ~1-10 МЕ/л, - самая частая и полиэтиологичная форма мужского бесплодия.
Эффективность лечения данной формы определяется установлением патогенетического механизма снижения фертильности. Нормогонадотропная форма азооспермии до 20% случаев является следствием непроходимости семявыносящего тракта - обструкции. Концентрация тестостерона при мужском бесплодии в абсолютном большинстве случаев в норме, при гипергонадотропных формах часто повышена, не является ни причиной, ни предиктором эффективности лечения. Генетические исследования обязательны при снижении количества и отсутствии сперматозоидов. Исследование кариотипа – числа и структуры хромосом, обязательно при концентрации сперматозоидов меньше 10 млн\мл, оценка микроделеций Y-хромосомы (АЗФ-фактор \ англ. AZF) – при концентрации сперматозоидов меньше 5 млн\мл.
При отсутствии пальпируемых семявыносящих протоков (синдром CBAVD) обязательно исследование генов муковисцедоза/кистозного фиброза (англ. CFTR). Частота хромосомных аномалий увеличивается по мере усугубления тестикулярной недостаточности. У пациентов с количеством сперматозоидов <5 млн/мл уже в 10 раз выше частота (4%) преимущественно аутосомных структурных аномалий по сравнению с общей популяцией. Мужчины с необструктивной азооспермией (НОА \ англ. NOA) подвергаются наибольшему риску, особенно в отношении половых хромосомных аномалий (например, синдрома Клайнфельтера – наличия одной или больше лишних Х-хромосом).
Синдром Клайнфельтера является наиболее распространенной аномалией половых хромосом. Взрослые мужчины с синдромом Клайнфельтера обычно имеют маленькие плотные яички наряду с признаками первичного гипогонадизма с дефицитом тестостерона.
При этом могут иметь разный фенотип: высокие астенического телосложения, или, наоборот, низкорослые с избыточной массой тела; в редких случаях могут присутствовать более выраженные признаки и симптомы гипогонадизма, включая проблемы с сердцем и почками. У пациентов с олигозооспермией синдром Клайнфельтера может быть диагностирован в 2-3% случаях, при азооспермии - в 10-15%. Врожденное двустороннее отсутствие семявыводящих протоков (CBAVD), как проявление генетически детерминированного муковисцедоза/кистозного фиброза (англ. CFTR), является редкой причиной мужского фактора бесплодия, встречающегося у 1% бесплодных мужчин и до 6% мужчин с обструктивной азооспермией. Клинический диагноз отсутствия vasa легко пропустить, и все мужчины с азооспермией должны быть тщательно обследованы, чтобы исключить CBAVD, особенно те, у кого объем спермы < 1,0 мл и pH < 7,0. Микроделеции на Y-хромосоме в зависимости от размера утраченного фрагмента делят на AZFa, AZFb и AZFc: при AZFa и AZFb сперматозоиды отсутствуют и в эякуляте, и в яичке, при AZFc наблюдается олигозооспермия разной степени. Самая высокая частота Y-делеций встречается у мужчин с азооспермией (8-12%), за ними следуют мужчины с олигозооспермией (3-7%); делеции крайне редки при концентрации сперматозоидов >5 млн/мл (~0,7%). Использование набор праймеров для молекулярно-генетической диагностики позволяет обнаруживать >95% клинически значимых делеций Y-хромосомы.
В последние годы для установления причины мужского бесплодия и мужского фактора невынашивания беременности стали шире применять оценку кариотипа сперматозоидов с помощью фруоресцентного метода (англ. FISH). В норме не более 5% сперматозоидов могут иметь отклонения в числе хромосом. Обычно ограничиваются оценкой тех хромосом, которые являются причиной врожденных наследственных синдромов: 13, 18, 21, X и Y.
Число сперматозоидов с такими анеуплоидиями в норме не должно превышать 0,5%. Определение точечных мутаций и полиморфизмов разных генов, которые описаны в качестве причин (факторов риска) разных форм мужского бесплодия, пока остается методами научного исследования и не внедрены в широкую клиническую практику.
