Бесплодие – неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары достичь спонтанной беременности в течение одного года.
Мужской фактор бесплодия - снижение количества и/или качества сперматозоидов, - имеет место в половине случаев: в 20–30 % имеются нарушения только у мужчины, в 25–40 % — проблемы репродуктивного здоровья у обоих партнеров.
По данным ВОЗ, распространенность мужского бесплодия в разных странах составляет 8-22% и последние десятилетия увеличивается на 0,3% в год. Выделяют первичное и вторичное бесплодие. При первичном мужском бесплодии вообще не известны случаи беременности от данного мужчины, при вторичном - беременности наступали более 12 мес назад в настоящих или предшествовавших сексуальных отношениях. Исход беременности - роды, медицинский, или спонтанный аборт, замершая беременность, - формально не имеет значение. Но следует иметь виду, что низкое качество сперматозоидов является причиной не только бесплодия, но и невынашивания беременности. Поэтому обследование должен проходить каждый мужчина из вынуждено бездетной пары уже после первой прервавшейся беременности.
Бесплодие – симптом множества различных патологических состояний, затрагивающих как половую, так и другие системы организма: эндокринную, нервную, кровеносную, иммунную. Нарушения могут возникать на разных уровнях: при формировании половых органов, сперматогенезе, созревании сперматозоидов в придатках, их транспорте в репродуктивном тракте и эякуляции, проникновении через цервикальную слизь, капацитации, акросомной реакции и
оплодотворении яйцеклетки.
Можно выделить основные группы факторов, снижающих репродуктивную
функцию мужчин:
- врожденные аномалии развития (крипторхизм и недоразвитие яичек, врожденное отсутствие vas deferens, гермафродитизм, гипоспадия и др.);
- генетические факторы нарушения сперматогенеза (синдром Клайнфельтера, микроделеции Y хромосомы и транслокации других хромосом, точечные мутации и полиморфизм генов);
- приобретенные урогенитальные нарушения (обструкция, перекрут яичка, опухоли яичка, орхит);
- инфекции репродуктивного тракта;
- повышение температуры органов мошонки (в т.ч. вызванные варикоцеле);
- эндокринные нарушения (недостаточность гипоталамуса и гипофиза, гиперпролактинемия, андрогенрезистентность и снижение чувствительности к гонадотропинам);
- иммунологические факторы (аутоиммунные заболевания, антиспермальные антитела/АСАТ);
- системные заболевания (диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность и др.);
- экзогенные факторы (медикаменты, токсины, облучение и др.);
- ятрогенные факторы (например, предшествующая операция на мошонке);
- факторы образа жизни (ожирение, курение, анаболические стероиды, наркотики, стрессы, перегревание и др.);
- сексуальные и эякуляторные нарушения.
Общепринятой классификации мужского бесплодия не существует. Исходя из патогенеза нарушений, мужское бесплодие можно разделить на две основные формы - секреторную и обструктивную (которые могут сочетаться):
· Секреторное бесплодие - сперматозоиды вырабатываются в недостаточном количестве и/или низкого качества;
· Обструктивное (экстреторное) бесплодие - сперматозоиды по каким-либо причинам не могут выйти за пределы мужского организма.
В зависимости от этапа репродуктивного процесса, на котором возникают нарушения, разделяют:
· Претестикулярные формы – нарушения продукции сперматозоидов и андрогенов в результате нарушения функции гипоталямуса и/или гипофиза (генетические синдромы Кальмана, Лоуренса-Муна-Бидля и др.); эндокринологи для описания подобных нарушений используют термин «вторичный гипогонадизм»;
· Тестикулярные формы – нарушения непосредственно процесса сперматогенеза (следствие дефектов Y-хромосомы, варикоцеле, орхита, ионизирующего излучения, токсинов и др.); эндокринологический диагноз – «первичный гипогонадизм»;
· Посттестикулярные формы – повреждение сперматозоидов за пределами яичка вследствие воспаления, аутоиммунных реакций против сперматозоидов, нарушения эякуляции, непроходимости семявыносящего тракта.
Непроходимость семявыносящего тракта может иметь место непосредственно в яичках, придатках яичек, семявыносящих протоках и простате; быть анатомической и функциональной. Анатомическая непроходимость может являться следствием: врожденных аномалий в виде отсутствия семявыносящих протоков (англ. CBAVD), ранее выполненной вазорезекции, гидроцелэктомии или другой операции на мошонке, инфекционно-воспалительного процесса, травмы, кист достаточно больших размеров (мюллеровы, предстательные или семенные пузырьки). Функциональная непроходимость - следствие травмы спинного мозга, рассеянного склероза, операций на органах таза, применения антидепрессантов, некоторых α-блокаторов и типичных антипсихотических препаратов.
Диагноз обструктивная азооспермия (ОА) ставят при неоднократно подтвержденном отсутствии в эякуляте и сперматозоидов, и незрелых клеток сперматогенеза (обязательно исследование центрифугата), нормальном объеме яичек и увеличении придатков яичек, нормальном содержании в крови ФСГ.
Часто могут быть обнаружены антиспермальные антитела (АСАТ); выполнение анализа при этом требует использования донорских сперматозоидов, инкубируемых в семенной жидкости пациента. ОА встречается реже, чем необструктивная
азооспермия (НОА) - у 20-40% мужчин с азооспермией. ОА может быть врожденной (CBAVD) или приобретенной (вазорезекция, эпидидимиты, функциональная непроходимость придатков).
Бесплодие по установленной (вероятной) причине, из перечисленных выше, составляет менее половины случаев.
В 30-40% случаев снижение базовых показателей эякулята – объема, концентрации, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов, - имеет место в отсутствии каких-либо потенциально опасных факторов в анамнезе, при отсутствии аномалий строения половых органов, отклонений в эндокринных, генетических и биохимических лабораторных исследованиях.
Исторически для таких ситуаций используют определение «идиопатическое мужское бесплодие». В настоящее время считается, что идиопатическое мужское бесплодие может быть связано с несколькими ранее не идентифицированными патологическими факторами, которые включают, но не ограничиваются, эндокринными нарушениями в результате загрязнения окружающей среды. К идиопатическим, по-прежнему, относят нарушения качества сперматозоидов, обусловленные
оксидативным стрессом (ОС) – следствием влияния на мембраны, белки и ДНК клетки избыточных количеств активных форм кислорода (АФК\ англ. ROS) таких соединений как озон, перекись водорода и др.
ОС рассматривают в качестве ведущего патогенетического фактора развития вторичного бесплодия при инфекционно-воспалительных процессах, варикоцеле, АСАТ, диабете, избыточном весе, перегревании и действии многих факторов образа жизни, но ОС сперматозоидов может иметь место и при отсутствии названных выше причин в результате дефектов в функционировании антиоксидантных систем.
В 20-30% случаев пары бесплодны, хотя показатели базового исследования эякулята находятся в пределах референтных значений («нормозооспермия») и отсутствуют очевидные женские причины снижения фертильности (маточные трубы проходимы, овуляция в норме, нет эндометрита и эндометриоза, возраст моложе 35 лет). В этом случае используют определение «необъяснимое бесплодие, или бесплодие неясного генеза».
Причинами снижения фертильности в этом случае могут являться те или иные функциональные нарушения сперматозоидов:
недостаточность или избыточность акросомной реакции, незавершенность протаминации (конденсации) хроматина, повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов и др., а также отсутствие проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь (ЦС).
Причинами «идиопатического бесплодия» и «бесплодия неясного генеза» могут являться различные неидентифицированные при рутинном обследовании генетические факторы. Установлены многочисленные гены, регулирующие пролиферацию и созревание половых клеток у мужчин, точечные мутации и полиморфизм которых приводит к снижению репродуктивной функции: UTP14c, SPAG16L, BGR-like gene, SPO11, EIF5A2, ACT, N322 H variant of the BRCA2 gene, heat shock transcription factor in AZFb, Cys-189-Thr, FSH SNPs rs10835638, FSHR SNPs rs6165, rs6166, rs1394205; DPY19L2, AURKC; DNAH1, SYKP3, KLHL10;
PICK1, SPATA16 и др.).
Протеомика таких дефектов в большинстве случаев не установлена, поэтому патогенетическое лечение пока невозможно. Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в т.ч. интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ, от англ. ICSI), способствуют передачи этих дефектов последующим поколениями.
